Опубликованы новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Американской ассоциации по борьбе с инсультом (ASA) по лечению острого ишемического инсульта. Это руководство для всех специалистов, занимающихся инсультом, в котором собраны текущие стандарты по ведению инсульта, начиная с первых часов и далее в первые несколько недель от его начала. Сами рекомендации представлены в виде кратких, но максимально содержательных тезисов с указанием доказательной базы и короткого комментария.
О том, что изменилось в рекомендациях 2018 г., рассказывается в редакторской статье в журнале Stroke. Потребность в новых стандартах обусловлена в первую очередь появлением доказательств эффективности механической тромбэктомии. Соответственно, много внимания уделено догоспитальному этапу: сейчас считается, что пациента с инсультом нужно транспортировать в ближайший сосудистый центр, однако в будущем следует ориентироваться на тот центр, который лучше всего приспособлен для того, чтобы помочь конкретному пациенту – в частности, в нём есть вохзможность проведения механической тромбоэкстракции. Следовательно, требуется некий инструмент для оценки потребности этом вмешательстве до госпитализации, и в рекомендациях приводится один из них (алгоритм Mission). Также указывается, что в отсутствие в стационаре невролога внутривенный тромболизис можно выполнять и после телемедицинской консультации – оказалось, что это так же безопасно, как и при проведении вмешательства в сосудистом центре. Что касается времени «от двери до иглы» при внутривенном тромболизисе, то следует ориентироваться на показатель 60 минут для большинства пациентов и стремиться довести его до 45 минут. Оптимальным временем «от двери до КТ» считается 20 минут.
Меняется парадигма и нейровизуализации. Всё чаще бесконтрастная КТ, которой формально достаточно для выполнения тромболизиса, дополняется КТ-ангиографией – это позволяет понять, подходит ли пациент для тромбоэкстрации. Теперь выполнение КТА считается предпочтительным, если это не приводит к откладыванию тромболизиса. В то же время проведение дополнительных исследований, таких как перфузионная КТ или МРТ, у пациентов во «временном окне» до 6 часов не рекомендуется. Однако пациентам за пределами этого периода нужно дать шанс: показано, что наличие несоответствия между выраженностью неврологического дефицита и относительно небольшой зоной снижения перфузии говорит о возможности проведении механической тромбэктомии в интервале от 6 до 24 ч со значительной вероятностью хорошего исхода. Критерии для отбора таких пациентов приведены в рекомендациях.
Что касается вторичной профилактики инсульта, то подчёркивается необходимость исследования сосудов шеи в течение 24 часов после госпитализации и, при необходимости, проведение стентирования или каротидной эндартерэктомии в течение от 2 до 7 суток после инсульта. По-прежнему в стандартных ситуациях назначение аспирина рекомендуется через сутки после тромболизиса, однако при необходимости антиагрегантной терапии у ряда пациентов она может быть начата раньше. Если тромболизис не проводился, то в течение первых суток пациенты должны начать получать двойную антиагрегантную терапию, которая должна продолжаться в течение 21 суток. Антикоагулянтную терапию следует начинать в течение от 4 до 14 дней после инсульта.
Кроме того, отмечено, что в качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у иммобилизированных пациентов с инсультом предпочтительной является перемежающаяся пневматическая компрессия вен ног, в то время как польза от подкожного введения гепарина в профилактических дозах считается недостаточно изученной. Помимо этого, в рекомендациях освещается необходимости дополнительных исследований, вопросы мониторинга у пациентов с фибрилляцией предсердий, скрининг на предмет дисфагии и многое другое.
Полный текст рекомендаций приведён на сайте Stroke (http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000158). Также AHA/ASA подготовили полезные дополнительные материалы – их можно найти по адресу http://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_498579_2018-Acute-Ischemic-Stroke-Guidelines.jsp